A negativa de cobertura acontece quando o plano de saúde se recusa a autorizar consultas, exames, cirurgias, medicamentos, internações ou tratamentos, mesmo em situações de urgência ou emergência. Essa prática, quando não há justificativa legal, é considerada abusiva e ilegal, conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor e a legislação de saúde suplementar.

O beneficiário tem direito à cobertura sempre que o procedimento for prescrito por médico, inclusive credenciado pela própria operadora, e a recusa injustificada pode gerar não apenas a obrigação de custeio imediato do tratamento, mas também o direito a indenização por danos morais e materiais. Importante destacar que os planos de saúde não podem negar tratamentos essenciais indicados pelo profissional de saúde, ainda que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que esse rol é referencial e exemplificativo, e não limitador.

Assim, quando houver urgência, risco à vida ou à saúde e o plano negar a cobertura, o consumidor pode recorrer judicialmente para garantir o atendimento imediato e a reparação pelos prejuízos sofridos.